2016年海外学会参加報告

2017/01/29 Category - ブログ

いつもお世話になっております。最も寒いはずの2月を目前にして、気合を入れております。

毎年末に米国獣医病理学会に参加させていただいております（過去のブログ参照）。今回は留守をレジデントの河村先生に頼むことができたので、例年より1泊多く参加してまいりました（感謝！）。学会開催地はメキシコ湾に面するルイジアナ州ニューオーリンズ、アメリカ人も「ニューオーリンズに行くなら食い倒れろ」と言っているとかいないとか、食文化の豊かな街として知られています。2か月前の話になってしまいますが、学会参加レポートを記しますので、しばしお楽しみください。

①Pre-meeting workshop
学会期間は5日間で、最初と最後の日に特定のトピックについて半日～一日をあててワークショップが開かれます。今回は最後の日のpost-meeting workshopで、私が大変興味を抱いている獣医法医学の話があったのですが旅程の都合で出られず、pre-meeting workshopのみ参加しました。
今回はThe Identification of Protozoan and Metazoan Parasites in Tissue Section（組織標本における単細胞性／多細胞性寄生虫の同定）という内容で、その道の第一人者Dr. Chris Gardinerが講師でした。この方はかつて米国の軍隊に所属し、世界各地に滞在経験があり、沖縄にいたこともあるそうです。寄生虫学者として大変有名な方で、ワークショップ参加者の大半がサインをもらいに行きました（私もその一人）。一日をかけて、Leishmania、Trypanosoma、Trichomonasから始まりBaylisascaris、Pelodera、Pentasomaに至るまで、哺乳類、鳥類、魚類の様々な寄生虫の形態学的特徴や生態を説明してくれました。ある動物にある寄生虫がみつかり、それがどのようにして到達・寄生したのかを探索する話は、さながら推理小説のようでした。
個々の寄生虫の厳密な同定は寄生虫学者や分子生物学者に依頼するとして、病理診断医は肉眼や光学顕微鏡である程度、寄生虫の種類を絞り込むことが求められます。寄生虫の種類が大体わかれば、個体や群においてどのような治療や予防が必要か、臨床獣医師や動物飼育者にアドバイスができるからです。致死的な寄生虫も多くありますし、他の病原体の運び屋になる寄生虫もありますし、何もせずそこにたたずんでいる寄生虫もあります。
日本では病理医診断医があまり寄生虫の同定に注意を払わない傾向があるように私には見えるのですが、少しわかってくると面白いですよ！「わからない虫が見つかったら、是非俺に写真を送ってくれ、無料でコンサルテーションするから」、なんて心強いセリフがDr. Gardinerの口から出ました。このワークショップの内容や使用写真は、講師の著書（An Atlas of Protozoan Parasites In Animal TissuesとAn Atlas of Metazoan Parasites in Tissue Section）に沿っているので、オンラインで購入すれば誰でも勉強できます。日本では家庭で飼育されている動物に寄生虫をみることが減ってきましたが、野生動物や展示動物（水族館、動物園）の病理検査、あるいは今後増えるであろう獣医法医学にたずさわる方々は、是非身に付けておいて損はない技術だと思います。

寄生虫ワークショップ

②オンライン教育のアナウンス
①に関連して、本ワークショップの主催はCharles Louis Davis and Samuel Wesley Thompson DVM Foundation（http://www.wcea.education/app/cldavis）という獣医病理教育の団体なのですが、そこから嬉しいアナウンスがありました。私も先ほど試してみたのですが、この財団のホームページ（HP）のONLINE CMEという項目に行くと、様々な自習教材（動画など）を観ることができます。無料のものも含まれています。留学中に専門医試験の準備でお世話になったNoah’s Arkiveという、あらゆる動物のあらゆる病気の肉眼等の写真を収めたレーザーディスク（懐かしい！）が財団に寄付されたそうなので、そのうちこの巨大なアーカイブも本ホームページで観られるようになるとのことでした（ちなみに「新しいNoah’s Arkive」はUniversity of Georgiaからオンライン版が売り出されているようです）。世界中どこにいても、獣医病理診断の基礎をオンラインで学ぶことができる。診断の腕を磨きたい方々には朗報だと思います。大学での使用も想定されているようで、「教員はご一報ください」みたいなメッセージもありました。

オンライン教育

③学会
インプット面では、例年、気になったポスターについて当社HPで述べてまいりましたが、今回は口演で気になったものについて一言程度触れるにとどめます。ポスターを全部見て回る時間がありませんでした。口演も実質的に1日分しか聞けていません。
アウトプットとしては、当社の死後検査で遭遇した珍しい致死的な腫瘍についてのポスター発表を行ってまいりましたので、別の回のブログで掲載いたします。

・ライオンや虎の、呼吸器に病変が限局した（中枢神経に病変がなく、免疫染色でもウイルス抗原が検出されない）犬ジステンパーウイルス感染の症例報告
・犬のヘルペスウイルス性髄膜脳炎の症例
・ベーリング海の大海獣（イルカ等）のstranding（弱ったり死んだりして岸に打ち上げられること）。鑑別診断としてFukushima nuclear accidentが挙げられ、セシウムは検出限界以下だったので可能性は除外された。聞いていてドキッとしました。
・Nannizziopsis vreisii（ケラチン好性の真菌）による亀の甲羅の潰瘍。レントゲン写真で甲羅が体腔にゴルフボールのように陥没していたのが印象的でした。
・Bartonellaによる猫の心内膜炎
・ナマズの主要な細菌性疾患。ワクチンを使って予防する細菌性疾患もあるとのこと。
・ジカウイルスの話題。昨年、世界中を騒がせたこのウイルスについて、ウイルスの専門家が基調口演をしてくれました。元々は南米の一地域の常在病だったそう。実験動物に感染させると精子や精巣上体にウイルスが検出される（性感染を裏付ける）。神経病理ミステリースライドセミナー（お酒を飲みながらの夜の症例検討会）でも、ジカウイルスによる脳病変が取り上げられていましたっけ（あまり覚えていません）。

④ミステリースライドセミナー
日本獣医病理学専門家協会（JCVP）と米国獣医病理学会（ACVP）の間の話し合いで日本からの学術発表を増やそうということになったそうですが、手始めに今回は夜の症例検討会に日本人が出題することになり、私が所属するACVP日本人会も準備に少し関わりました。神経病理のセミナーでは東京大学のチェンバース先生、水生動物のセミナーではアイデックス ラボラトリーズ株式会社の下ノ原先生が講演され、内容も素晴らしかったのですが、事前に少し心配した「笑いを取れるか」「会場を和やかにできるか」という点でも大成功でした。第1回がこれだけうまくいってしまうと後続の人にプレッシャーだろうなという気もしますが、学会参加の諸費用がJCVPから補助されるということもあり、是非若い病理医や病理医の卵達に、今年も挑戦してほしいものです。私どもACVP日本人会は喜んでお手伝いいたします。

⑤LSU視察
ルイジアナ州立大学（LSU）の獣医学部に日本人（北里大学出身）のNobuko Wakamatsu-Utsuki先生が准教授としていらっしゃるので、ご勤務中に無理を言って見学させていただきました。今回のアメリカ滞在中、結局一日も晴れた日がなかったのですが、LSU訪問のために100km以上離れたバトンルージュに向かった日にはこれに輪をかけて雷を伴うすさまじい豪雨となり、レンタカーのハンドルを握る手に汗をかきました。車には、日本の宝の病理医や大学院生が複数乗っていたからです。幸い、無事故で往復できました（当たり前か）。
LSUのキャンパスの一画にあるAnimal Disease Diagnostic Laboratory（ADDL）をNobuko先生の案内でじっくり見学させていただき、病理検査の仕事の流れや検査室のレイアウト、機器等を興味津々で拝見しました。私が留学していたPurdue UniversityのIndiana ADDLとシステムとしては類似していました。アメリカでは、大学と州が共同で動物の検査施設を運営していることが多く、日本でいうと大学と家畜保健衛生所が一緒になっているイメージです。見学中、獣医学部生の剖検実習（少人数のグループで、獣医の各診療科をローテーションするものの一環）にも出くわしました。緊張した様子で講師の説明に聞き入っていました。
完成して数年という綺麗な施設で、州内の様々な動物の検査を一手に引き受けているのですが、病理もあれば毒性、細菌、分子生物等の他のセクションもあり、獣医大学と隣接しているので、動物の病気を丸ごと理解したうえで、各方面（行政、教育、研究）に利益をもたらすことができます。アメリカはつくづく、物事の枠組みを作るのに長けているなあと思い直しました。

学生ローテーション

LSU ADDLにて

⑥その他
・学会参加者に占める女性の割合の多さ、多国籍の参加者、様々な服装、ケータリングの充実、休憩時間や夜の蜂の巣をつついたような大騒ぎ（学会はコミュニケーションの場でもあり、あちらこちらで会話に花が咲く）等々を今回も感じました。
・英語がかなり錆びついて通訳には役立たずですが、JCVPの先生方がACVPの評議員に会うところに同席させていただきました。面会時間の30分が足りないと思えるほど、お互いが相手のことを知りたい、コラボレーションしたいと感じていることが伝わってきました。

JCVPとACVP

・毎年この学会に駆けつけてくれる同窓生の前田博士は今年も忙しい研究の合間を縫って来てくれましたが、ニューオーリンズ滞在時間はなんと10時間ほど！夜に来て、食事しながら近況等おしゃべりをして、翌早朝にはシンシナティへ戻っていきました。研究者はホントに忙しそうでした。ありがとう！
・日本の獣医病理の研究にはたくさん面白いもの、素晴らしいものがあるので、是非先生方、学生さん、今年のACVP学会に行きましょう！カナダのバンクーバーでの開催ですので、例年になく行きやすいです。

では、学会報告はこの辺で終わりにします。ご質問等があれば遠慮なくどうぞ。

学会参加にあたってご迷惑をおかけした諸先生方には、あらためてお詫びと感謝を申し上げます。今年も同様になる予定ですが、何とぞご理解とご協力をよろしくお願いいたします。

三井

病理診断書の読み方～診断医は何を伝えたいのか？～

2017/01/21 Category - ブログ

（突然連載を始めたように見えますが、某社のニュースレターで連載を始めたばかりのところで諸事情があり、今回から弊社HPにて継続することになりました。）

今回のテーマには、病理診断書（報告書と呼ばれることもあります）を選びました。なぜなら、診断医と臨床医を結ぶ唯一無二の公的な文書である病理診断書は、「書き方」も、「読まれ方」も、「用途」も、獣医大学在学中はおろか、卒後にもしっかり教わる機会がなかなかないからです。今回はまず、診断医の視点から病理診断書の「書き方」について書いてみます。

2009年にアメリカ獣医病理学会に参加した際に、The Principles and Practice of Veterinary Surgical Pathology（獣医外科病理の原則と実践）という丸一日のシンポジウムに参加しました（ちなみに「外科病理」とは、生きている個体から採取した組織の病理検査、俗にいう生検のことです）。獣医病理学会では、様々な疾患に様々な切り口でアプローチする、いわば応用科学の集大成のような内容が主ですが、たまに思いっきり基本に戻って自分たちが普段やっていることを見直してみるというプログラムがあります。このシンポジウムで学んだことが私の診断書の書き方に大きく影響を与えました。

手始めに、病理診断書には何を書くべきか、皆様はご存知でしょうか。検査施設によって若干の差はありますが、最低限書かれるべき内容は以下の3点と言われています。

①所見：顕微鏡で観察される、重要な病変や変化。ここに、ホルマリン固定標本の肉眼所見を簡潔に加えることもあります。
②診断名：基本的に組織診断名を書きますが、疾患名を書くこともあります（例：組織診断名は「病変内に節足動物を伴う、多巣性、混合細胞性、毛包皮膚炎」、疾患名は「毛包虫症」）。
③コメント：所見や診断名が持つ意味を説明したり、臨床家の疑問に答えたりと、様々に用いられる欄です。

上記のシンポジウムにおいて、病理診断書はstand alone（独立型）であるべきと言われていました。どういうことかというと、簡潔な臨床情報、ヒストリー、肉眼所見も病理診断書に記入しておくことで、臨床家やその他の読者が病理診断書を手にして読むだけで「なぜ生検が必要となったのか。生検組織にどのような変化が起こっていて、今後どのような予後・帰結が予想されるのか。」をスッキリと理解できるようになる、ということです。日本では、病理検査の依頼書と病理診断書をセットで保管しておけばこの要求は満たされるという考えから、臨床事項を病理診断書に書く例は少ないようです。

では、上記①～③を順に見ていきましょう。①の「所見」は、顕微鏡のレンズを通して見える世界を言葉に置き換えたものです。所見の面白いところは、同じ標本を10人の診断医に渡した場合、10通りの所見が得られることがざらにある、ということです。それは文章の長さとか文体といったことで現れるかもしれませんし、着目する病変の重要性の順位付けに拠ることもあるでしょう。その診断医が受けてきた教育、師事した人、勤務経験、得意分野（臓器、疾患、動物種等）、読者（臨床家）との距離感、検査施設の方針、診断書の所見欄の広さ、診断医の心身の状態などなど、所見に影響を与える因子を挙げだしたらいくらでも書けそうです。

所見に関して上記シンポジウムで強調していた点はいくつかあり、最も基本的なことは「臨床家がその症例に適切に対処するために必要な情報を書くこと。また、所見は診断を支持するために必要十分な量であること」でした。外科病理検査では対象動物はまだ生きていることが圧倒的に多く、病理検査の結果が多くの人や動物そのものから待たれています（時間的制約）。そして、検査施設には日々多くの検体が送られてきて、それらは極悪の腫瘍だったり、非腫瘍性の過形成だったり、病変の質は多岐にわたります（量と質のバランス）。ですので、全ての症例に同じようなペース配分で対処するのではなく、「良性の病変には必要十分な量の所見で対応し、こうして作った時間を、より難解な病変の検査に回す」ことが重要なのです。

中には、今まで見たことがないような病変や、臨床像からは予想もつかないような病変に遭遇することがあります。そういったときは、丁寧に所見を記述して過去の症例と比較したり、セカンドオピニオンに回したりということをします。他の病理診断医や、専門家の資格を持ち組織病理学に精通している臨床医（例：皮膚科専門医）に診断書が渡ることを想定し、敢えて所見を細かく記載する場合もあります。

所見の具体的な書き方について厳密な規定はありませんが、これは最低限書くべきということが提唱されています。それは悪性腫瘍の記述についてです。犬の皮膚肥満細胞腫と軟部組織肉腫（日本では血管周皮腫と呼ばれることが多いようです）については、獣医病理学の分野では確立したグレード分類（組織学的悪性度分類）がありますので、グレード分類に寄与する所見は書かれているべきです。他に、悪性腫瘍全般に関しては、「分化度」、「局所組織浸潤」、「脈管内浸潤」、「間質の反応性線維増生」、「壊死と炎症」、「被膜形成」、「分裂指数（必ず高倍率で10視野数える）」、「摘出の完全性」を書くことが望まれています。その他については必要十分な量の所見で、ということになりますが、獣医療訴訟がアメリカ並みとは言わないまでも起こる可能性が高まっている昨今ですので、病理診断医としても「私はこの所見を見逃していませんでした」と後で証明するために、ややボリューム感のある所見欄を作ってしまいがちになっています。

②の「診断名」は、病変の性質を端的に表した語句であり、臨床家が最も重要視する項目ではないでしょうか。シンポジウムでは、「診断名の欄には（基本的に組織学的）診断名を書きなさい」と言っていました。おそらく、診断名の欄に診断名を書かず、「コメント参照」と記載している診断医が少なくないからだと私は思っています。とりあえず、診断不能の標本（熱変性、挫滅、ホルマリン固定不良／未固定、凍結、死後変化等のアーチファクトが生じた標本）や、あまりに小さすぎる標本でなければ、何らかの組織学的な情報が顕微鏡で得られるはずであり、それについて病理診断医は名前を付けることができるはずです。「正常組織」とか「腫瘍性変化なし」という名前でもいいはずです。診断不能であれば「診断不能」という診断名も成立しうるはずで、その理由をコメントで説明すれば、臨床家は次回から同じ轍を踏まないよう努めてくれるはずです。診断名の欄は、病理診断医から臨床家への最も簡潔明瞭なメッセージが書かれている・書くべき箇所と言えます。

③の「コメント」は、腫瘍の場合は良性か悪性か、悪性であれば予後予測（外科的摘出の完全性、成書・過去の報告に基づく）について書くことが多くなっています。獣医学は、しかしながら、腫瘍の予後の研究にまだまだ欠落した部分が多く、臨床家が知りたい「客観的な」情報をお伝えできないことの方が多いものです。それでも何とかできることはしたいと思い、腫瘍細胞の顔つきの良し悪し（異型性の程度）、分裂像の数、脈管内浸潤像やリンパ節転移像の有無（遠隔転移しやすそうな腫瘍か否か）から得た「主観的な」意見をコメント欄で書くようにしています。腫瘍以外の疾患、例えば肝臓の疾患などは、所見よりもコメントが長くなるのが普通です。鏡検の結果を、読者にわかるように翻訳することが病理診断医の役目だからです。

今回は以上となります。

（三井）

ミニ病理勉強会　第15回

2017/01/15 Category - ブログ

いつもお世話になっております。年が明けて早や2週間。すっかり日常にまみれております。

強い寒波と大雪によって被害が出ている地域もあるようです。皆様くれぐれもお大事にしてください。

昨日1月14日（土）に行った第15回のミニ勉強会は、ゲスト2名を迎えて4名で行いました。またもや写真を撮り忘れましたが、和やかに2時間、勉強しました。

今回の内容は以下の通りでした。

１．獣医病理教科書Q&A　by 全員　　皮膚第3回 Q&A
２．死後検査症例検討会
　「肥大型心筋症によって死亡した猫の1例」　by 河村　
　（「心筋症」とは原因がはっきりしない心疾患に用いる用語だが、本当の本当に原因がわからないのだろうか？今後もこのままでいいのだろうか？また、心筋症と死を結ぶ真のメカニズムは何だろうか？と、重要な問題提起がありました。）
３．超微形態学（電子顕微鏡）的観察の説明DVD鑑賞
　（CL Davis Foundationという獣医病理学の民間学術団体がアメリカにあるのですが、毎年会費を払うとDVDがプレゼントされます。今まで放っておいたDVDを有効活用しようと始めた第1弾。素人が電顕の写真を評価する際の基礎的事項のレクチャーです。内容はやや古いですが、苦手意識を持ちがちな電顕写真が、心なしか楽しく思えてきました。今後もしばらく続ける予定です。）

当勉強会の構造・やり方については、2016年4月4日の投稿をご覧ください。次回第16回は、2017年2月4日（土）13時スタートとなりますので、参加ご希望の方はご連絡ください。生検や剖検の症例発表は、参加者の持込も歓迎しますので、資料やスライド等を持参していただければと思います（印刷が必要であれば弊社でいたします）。持込症例がない場合に、当社の症例発表をすることにします。

次回はPathology of domestic animals 6th edition, Chapter 6 Integumentary System, p.685-736 が予習範囲です。主として皮膚に起こる腫瘍性病変について学んで行きましょう。そしていよいよ、これが終われば第1巻制覇です！千里の道も一歩から、後ろを振り返ると、結構歩いてきたものだと感慨があります。

では、今後ともよろしくお願い申し上げます。

（アメリカ学会出張報告は、いま取り組んでいる諸事が片付いたら、今月末にアップする予定ですのでお楽しみに。）

ノーバウンダリーズ動物病理
三井