DAD~死因の多くは肺にある?

病理解剖しない場合、死亡診断書の死因欄に「心不全」と書いておけば間違いではない、ということをどこかで聞いたことがあります。死ぬときは心臓が止まるので、一見辻褄はあっているようですが、病理解剖せずに真の死因がわかれば苦労しません。そういうときは正直に「不明」「不詳」と書く方が科学的には正しく、正確な統計や後世の命に対して真摯な態度だと思いますが、実際の臨床現場ではそうも言っていられない時もありますよね…。

さておき、弊社の動物出張死後検査事業が2012年12月に始まってから現在まで半年で、12件のご依頼を頂きました。これは事業開始前の予想を上回るペースで、ご依頼主である獣医師の先生や、検査実施のご決断をされたご家族には、厚く御礼申し上げます。デリケートな課題を多く含む状況下で、苦労の末に、検査結果の中から貴重な所見・教訓が数多く得られております。本事業に関して、皆様のご期待にそえない部分が少なくないと思いますので、弊社ホームページのお問合せフォームなどを通じて、是非忌憚のないご意見を頂けると幸いです。ちなみに、死因が全く分からないという症例は皆無でした(安楽死症例を除く)。

今回は今までのご依頼の中から、死因として目立つ「び漫性肺胞傷害 diffuse alveolar damage」についてご紹介したいと思います。なお、ここでdamageの和訳については一般に「障害」とされていることが多いですが、まさに肺胞が傷つけられ害を被っていますので、敢えて「傷害」とさせていただきます。「障害」は、何らかの原因によって機能が妨げられているという意味ですので、ややピントがずれた訳かと個人的には思っています。日本語って、ややこしいですね。

動物も肺で呼吸をしていますが、酸素と二酸化炭素を交換する場所は「肺胞」と呼ばれる微小な無数の袋です。この袋は「肺胞壁」と呼ばれる非常に薄い壁で仕切られています。壁は毛細血管を含んでいて、その表面(肺胞の内張り)には「肺胞上皮細胞」が1層存在しています。肺胞上皮細胞には2種類あり、平べったいⅠ型肺胞上皮細胞は毛細血管と協力して、酸素と二酸化炭素の交換の場となっています。丸っこいⅡ型肺胞上皮細胞は、数は少ないものの、肺胞が簡単にぺちゃんこにならないように界面活性物質(サーファクタントとも呼ばれ、洗剤の成分と同じです)を作っています。ウサギの例ですが、健康、正常な肺胞の写真を下に示します。肺胞がしっかり空気を含んで拡張し、とてもきれいな構造を保っています。

び漫性肺胞傷害は、肺胞の毛細血管あるいは/および肺胞上皮細胞が標的になって壊されることで生じます。これは、間質性肺炎という広いカテゴリーに含まれています。ですので、レントゲン検査では、び漫性肺胞傷害と言わずに間質性肺炎と診断されているようです。人の病理学の教科書によると、何らかの背景の原因が特定されるものをび漫性肺胞傷害、原因がわからないものを急性間質性肺炎と呼ぶそうです(Pathologic basis of disease, 8th ed., Chapter 15, オンライン版)。動物でも同様かは不明です。

下の2枚の胸部レントゲン写真は、病歴(元気と食欲消失、発咳、呼吸状態の悪化)とX線所見(瀰漫性非構造性間質パターン)から、び漫性肺胞傷害の可能性が高いと判断されたワンちゃんのものです(株式会社スカイベッツ 小野晋先生より拝借)。

無題

無題2

び漫性肺胞傷害の病理組織学的な定義は、
・Ⅰ型肺胞上皮細胞あるいは/および血管内皮細胞のびまん性傷害
・これによる硝子膜(しょうしまく、hyaline membrane)の形成、Ⅱ型肺胞上皮細胞の増殖、肺胞壁の線維増生
とされています(Pathology of domestic animals, 5th ed., volume 2, p.564-567)。何が何だかわからないと思いますので、弊社の死後検査症例から実例を2例示します。

下は、悪性黒色腫(メラノーマ)が全身に転移していたウサギさんの肺です。この場合は、腫瘍細胞が直接血管を傷つけたほか、腫瘍によって全身各所に生じた血管内皮傷害や組織壊死が播種性血管内凝固(disseminated intravascular coagulation)を引き起こしたことも一因と考えられます。本来なら空気のみを含んですっきりクリアーなはずの肺胞に、炎症細胞と腫瘍細胞と赤血球と漿液がぎっしり詰まっています。血管壁と肺胞上皮がともに破綻し、血液の成分が肺胞に「ダダ漏れ」しているのです。これでは呼吸は無理です。直接的な死因と判断されます。

下は、臨床的にSIRS(サーズ、systemic inflammatory response syndrome、全身性炎症反応症候群)と思われる徴候(発熱、呼吸速迫)を示して1週間の経過で亡くなったワンちゃんの肺です。身体のいくつかの組織に細菌が認められ、培養検査でも細菌が証明されましたので、全体として「敗血症」と判断して差支えないと思います。このように、び漫性肺胞傷害はSIRS(この中に敗血症がサブカテゴリーで含まれる)の際に肺にみられる病態であるARDS(アーズ、急性呼吸速迫症候群、acute respiratory distress syndrome)を、病理組織学的に説明するものとされています。何やらこんがらがってきましたが、獣医臨床の現場でSIRSでぐったりしてハアハア苦しそうにしている動物の肺には、こんな変化が起こっている可能性が高いということです。ですので、できる限り早く基礎疾患を見つけ、治療することが何よりも重要となりますが、手遅れになることも少なくないようです。それほど、び漫性肺胞傷害は重要な、ぜひ知っておくべき病態なのです。

び漫性肺胞傷害が何日前に始まったのかを、病理組織像の微妙な変化によっておおまかに推測できます。詳細は割愛しますが、血管が破けた直後は線維素(フィブリン)が作る硝子膜が肺胞内に明瞭ですが、慢性化するとそれが消えて肺胞壁の線維増生が目立ってきます。また、傷害されて肺胞壁から剥がれ落ちた肺胞上皮細胞は、時間がたつにつれて徐々に再生します。

最後に、び漫性肺胞傷害を起こしうる疾患や病態のリストを下に載せます。獣医療の現場でよく見聞きする疾患も多く含まれていると思いませんか?「び漫性肺胞傷害 diffuse alveolar damage」、この言葉を知っていただくだけでも、動物の死因の理解、基礎疾患を徹底的に調べる姿勢の重要性、病状の緩和のための手段の選択に、大きな進歩をもたらすと思います。本コラムのご不明な点は、弊社までご連絡・ご質問ください。

び漫性肺胞傷害の原因(Pathology of domestic animalsより)
・肺の感染症: 多種のウイルス、Toxoplasma gondii、FIPウイルス、回虫幼虫移行、肺虫
・高熱による傷害: 蒸気あるいは火事の時の煙の吸引
・単胃動物における無菌性の吐しゃ物の吸引による酸由来の傷害
・毒性気体の吸引: 二酸化窒素、亜硫酸ガス、塩素、100%酸素
・毒物の誤飲/誤食: パラコート(除草剤の一種)、灯油、3-メチルインドール、イポメアノール、シソ科のペリラミントに含まれるケトン体、アブラナ属の植物、Crofton weedという植物
・敗血症とエンドトキシン血症、播種性血管内凝固、おそらくショックも
・広範囲かつ重篤な外傷、窒息、溺水、肺挫傷
・虚血性肺障害: 肺葉捻転、再灌流傷害
・慢性左心不全
・膵炎、尿毒症、パルボウイルス性腸炎、(放射線などの)照射
・界面活性物質の機能不全: 早熟(新生児硝子膜病)、サーファクタント蛋白BあるいはCの遺伝的欠損
・人工呼吸器(ベンチレーター)由来の肺傷害
・薬剤の副作用
・急性過敏性肺炎

以上です。